In un contesto di crescenti difficolt\u00e0 del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), la spesa sanitaria delle famiglie – cd. out-op-pocket – ha superato i 40 miliardi di euro nel 2023, registrando un incremento del 26,8% tra il 2012 e il 2022. Tuttavia, la spesa out-of-pocket non rappresenta un indicatore affidabile per valutare le mancate tutele pubbliche, sia perch\u00e9 circa il 40% riguarda prestazioni a basso valore, sia perch\u00e9 \u00e8 frenata dall\u2019incapacit\u00e0 di spesa delle famiglie e dalla rinuncia a prestazioni per reali bisogni di salute. Di conseguenza, l\u2019ipotesi ventilata dalla politica di ridurre la spesa out-of-pocket semplicemente aumentando quella intermediata da fondi sanitari e assicurazioni non appare realistica.<\/p>\n\n\n\n
\u00c8 quanto emerge dal Report dell\u2019Osservatorio GIMBE sulla spesa sanitaria privata in Italia nel 2023, commissionato dall\u2019Osservatorio Nazionale Welfare & Salute (ONWS) e presentato oggi al CNEL. Lo studio ha analizzato il peso economico crescente sostenuto dalle famiglie e le criticit\u00e0 del sistema della sanit\u00e0 integrativa. \u00abAbbiamo affidato alla Fondazione GIMBE \u2013 spiega Ivano Russo, Presidente di ONWS \u2013 un\u2019analisi indipendente sulla spesa sanitaria delle famiglie, con l\u2019obiettivo di identificare la quota che pu\u00f2 essere realmente intermediata dalla sanit\u00e0 integrativa\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
\u00abL\u2019aumento della spesa out-of-pocket non \u00e8 solo il sintomo di un sottofinanziamento della sanit\u00e0 pubblica \u2013 afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE \u2013 ma anche un indicatore delle crescenti difficolt\u00e0 di accesso al SSN. L\u2019impossibilit\u00e0 di accedere a cure necessarie a causa delle interminabili liste di attesa determina un impatto economico sempre maggiore, specie per le fasce socio-economiche pi\u00f9 fragili che spesso non riescono a sostenerlo, limitando le spese o rinunciando alle prestazioni\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
LE FONTI. In Italia, la spesa out-of-pocket \u00e8 rilevabile attraverso quattro dataset istituzionali: tre dell\u2019ISTAT (SHA, Conti Nazionali e indagine campionaria sulle famiglie) e il Sistema Tessera Sanitaria, che raccoglie i dati per la dichiarazione dei redditi precompilata. Questi dataset differiscono per metodologia di raccolta dati, fonti e livello di dettaglio analitico, determinando variazioni nell\u2019entit\u00e0 della spesa out-of-pocket e nelle categorie che la compongono.<\/p>\n\n\n\n
I NUMERI. Secondo i dati ISTAT-SHA, nel 2023 la spesa sanitaria totale in Italia ha raggiunto \u20ac 176,1 miliardi di cui \u20ac 130,3 miliardi di spesa pubblica (74%), \u20ac 40,6 miliardi di spesa privata pagata direttamente dalle famiglie (23%) e \u20ac 5,2 miliardi di spesa privata intermediata da fondi sanitari e assicurazioni (3%). Considerando solo la spesa privata, l\u201988,6% \u00e8 a carico diretto delle famiglie, mentre solo l\u201911,4% \u00e8 intermediata. \u00abQuesti valori \u2013 commenta Cartabellotta \u2013 riflettono tre fenomeni chiave: il sottofinanziamento pubblico, l\u2019ipotrofia del sistema di intermediazione e il crescente carico economico sulle famiglie. Siamo molto lontani dalla soglia suggerita dall\u2019Organizzazione Mondiale della Sanit\u00e0: per garantire equit\u00e0 e accessibilit\u00e0 alle cure, la spesa out-of-pocket non dovrebbe superare il 15% della spesa sanitaria totale\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
LE DIFFERENZE TRA REGIONI. Parametrando la spesa sanitaria trasmessa al Sistema Tessera Sanitaria alla popolazione residente ISTAT al 1\u00b0 gennaio 2023, il valore nazionale \u00e8 di \u20ac 730 pro-capite, con un range che va dai \u20ac 1.023 della Lombardia ai \u20ac 377 della Basilicata. Questa distribuzione evidenzia che le Regioni con migliori performance nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) registrano una spesa pro-capite superiore alla media nazionale, mentre quelle del Mezzogiorno e\/o in Piano di rientro si collocano al di sotto. \u00abQuesto dato \u2013 spiega il Presidente \u2013 conferma sia che il livello di reddito \u00e8 una determinante fondamentale della spesa out-of pocket, sia che il valore della spesa delle famiglie, al netto del sommerso, non \u00e8 un parametro affidabile per stimare le mancate tutele pubbliche, perch\u00e9 condizionato dalla capacit\u00e0 di spesa individuale\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
ITALIA SOPRA LA MEDIA DEI PAESI UE PER SPESA OUT-OF-POCKET, MA INDIETRO PER QUELLA INTERMEDIATA. La spesa sanitaria out-of-pocket pro-capite, pari a $ 1.115, supera sia la media OCSE che quella dei paesi UE (entrambe pari a $ 906), con una differenza di $ 209. Tra gli stati membri dell\u2019UE, solo Portogallo, Belgio, Austria e Lituania spendono pi\u00f9 dell\u2019Italia. Tuttavia, l\u2019Italia resta nettamente indietro rispetto agli altri Paesi europei per quanto riguarda la spesa intermediata; con un valore pro-capite di $ 143, il dato italiano \u00e8 meno della met\u00e0 della media OCSE ($ 299) e ben al di sotto della media dei paesi UE ($ 262). Tra gli stati membri dell\u2019UE, ben 12 spendono pi\u00f9 dell\u2019Italia, con differenze che vanno dai +$ 33 della Danimarca ai +$ 688 dell\u2019Irlanda, mentre altri 9 paesi spendono meno: dai -$ 5 della Grecia ai -$ 116 della Repubblica Slovacca.<\/p>\n\n\n\n
PER COSA SPENDONO LE FAMIGLIE. Secondo i dati ISTAT-SHA, le principali voci di spesa sanitaria delle famiglie includono l\u2019assistenza sanitaria per cura (comprese le prestazioni odontoiatriche) e riabilitazione, che rappresenta il 44,6% del totale (\u20ac 18,1 miliardi). Seguono i prodotti farmaceutici e apparecchi terapeutici (36,9%, pari a \u20ac 15 miliardi) e l\u2019assistenza a lungo termine (LTC), che assorbe il 10,9% della spesa complessiva, per un totale di \u20ac 4,4 miliardi. \u00abTuttavia \u2013 spiega il Presidente \u2013 le stime effettuate nel report indicano che circa il 40% della spesa delle famiglie \u00e8 a basso valore, ovvero non apporta reali benefici alla salute. Si tratta di prodotti e servizi il cui acquisto \u00e8 indotto dal consumismo sanitario o da preferenze individuali quali ad esempio esami diagnostici e visite specialistiche inappropriati o terapie inefficaci o inappropriate\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
RINUNCIA ALLE CURE. La spesa sanitaria delle famiglie \u00e8 sempre pi\u00f9 \u201carginata\u201d da fenomeni che incidono negativamente sulla salute delle persone: limitazione delle spese sanitarie, che nel 2023 ha coinvolto il 15,7% delle famiglie, indisponibilit\u00e0 economica temporanea per far fronte alle spese mediche (5,1% delle famiglie nel 2023) e rinuncia alle cure. In particolare, nel 2023 circa 4,5 milioni di persone hanno dovuto rinunciare a visite o esami diagnostici, di cui 2,5 milioni per motivi economici, con un incremento di quasi 600.000 persone rispetto al 2022. Le differenze regionali sono marcate: 9 Regioni superano la media nazionale (7,6%), con la Sardegna (13,7%) e il Lazio (10,5%) oltre il 10%. Al contrario, 12 Regioni si collocano sotto la media, con la Provincia autonoma di Bolzano e il Friuli Venezia Giulia che registrano il valore pi\u00f9 basso (5,1%).<\/p>\n\n\n\n
SANIT\u00c0 INTEGRATIVA: UN RUOLO ANCORA MARGINALE. La spesa intermediata attraverso fondi sanitari, polizze individuali e altre forme di finanziamento collettivo rimane limitata: nel 2023 ammonta a \u20ac 5,2 miliardi, ovvero il 3% della spesa sanitaria totale e l\u201911,4% di quella privata. \u00abIl ruolo integrativo dei fondi sanitari rispetto alle prestazioni incluse nei LEA \u2013 commenta Cartabellotta \u2013 \u00e8 limitato da una normativa frammentata e incompleta e la spesa intermediata compensa solo in parte il carico economico sulle famiglie\u00bb. Dal report emergono due dati di particolare rilevanza. Il primo \u00e8 che il 31,6% della spesa intermediata viene assorbito dai costi di gestione, mentre poco meno del 70% \u00e8 destinato a servizi e prestazioni per gli iscritti. Il secondo evidenzia che tra il 2020 e il 2023 i fondi sanitari integrativi hanno progressivamente aumentato le risorse destinate all\u2019erogazione di prestazioni, riducendo il margine rispetto alle quote incassate. \u00abIn altri termini \u2013 continua il Presidente \u2013 la crisi della sanit\u00e0 pubblica e, soprattutto, la sua incapacit\u00e0 di garantire prestazioni tempestive stanno spostando sempre pi\u00f9 bisogni di salute sui fondi sanitari, mettendo a rischio la loro stessa sostenibilit\u00e0\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
\u00abLa sanit\u00e0 integrativa \u2013 aggiunge Russo \u2013 sostiene la salute dei lavoratori e delle loro famiglie, si alimenta grazie alle scelte delle parti sociali in sede di CCNL e rappresenta una forma avanzata di welfare sussidiario a supporto di quello pubblico. Tuttavia, pu\u00f2 svilupparsi solo se realmente integrativa rispetto ad un SSN in buona salute per intermediare la quota di spesa ad elevato valore delle famiglie, grazie alle auspicate riforme che il settore attende da anni\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
In questa prospettiva, dati e analisi del report GIMBE offrono una fotografia chiara delle dinamiche della spesa out-of-pocket e individuano gli ambiti di intervento prioritari per il legislatore, sia sul fronte della riforma della sanit\u00e0 integrativa che delle detrazioni per le spese sanitarie.<\/p>\n\n\n\n
\u00abInnanzitutto \u2013 spiega Cartabellotta \u2013 il dibattito sull\u2019entit\u00e0 della spesa out-of-pocket da intermediare si basa su un quadro distorto. La spesa delle famiglie, infatti, \u00e8 da un lato \u201carginata\u201d dalle difficolt\u00e0 economiche, che lasciano insoddisfatti reali bisogni di salute, dall\u2019altro \u00e8 \u201cgonfiata\u201d dalla spesa a basso valore, indotta da inappropriatezza, consumismo sanitario e capacit\u00e0 di spesa individuale\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
\u00abIn secondo luogo \u2013 continua il Presidente \u2013 le tre componenti della spesa sanitaria (pubblica, out-of-pocket e intermediata) non obbediscono alla legge dei vasi comunicanti. Le nostre stime dimostrano che poco pi\u00f9 del 60% della spesa out-of-pocket \u00e8 di valore elevato, mentre il restante quasi 40% \u00e8 destinato a prestazioni di basso valore, la cui intermediazione non apporterebbe alcun beneficio in termini di salute. Di conseguenza, risulta totalmente infondata l\u2019ipotesi di rilanciare il SSN \u201cmettendo a sistema\u201d gli oltre \u20ac 40 miliardi di spesa out-of-pocket attraverso la sanit\u00e0 integrativa\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
\u00abRidurre la spesa out-of-pocket \u2013 aggiunge Cartabellotta \u2013 richiede un approccio di sistema articolato in tre azioni. Innanzitutto, un progressivo e consistente rilancio del finanziamento pubblico, da destinare in primis<\/em> alla valorizzazione del personale sanitario per rendere pi\u00f9 attrattiva la carriera nel SSN. In secondo luogo, una maggiore sensibilizzazione dei cittadini per contrastare gli eccessi di medicalizzazione e una formazione mirata dei medici per limitare le prescrizioni inappropriate. Infine, una rimodulazione del perimetro dei LEA, oggi insostenibili per il numero di prestazioni incluse rispetto alle risorse pubbliche disponibili, per restituire al secondo pilastro il ruolo primario d\u2019integrazione rispetto alle prestazioni non incluse nei LEA, come l\u2019odontoiatria e la long-term-care<\/em>, alleggerendo cos\u00ec la spesa delle famiglie\u00bb.<\/p>\n\n\n\n \u00abInfine \u2013 precisa Cartabellotta \u2013 considerato che la richiesta di rimborsi da parte dei fondi sanitari cresce proporzionalmente all\u2019incapacit\u00e0 del SSN di garantire prestazioni in tempi adeguati, si rischia di compromettere la sostenibilit\u00e0 stessa della sanit\u00e0 integrativa, delineando uno scenario critico. Da un lato l\u2019aumento della spesa out-of-pocket e delle polizze assicurative individuali per chi pu\u00f2 permettersele; dall\u2019altro, la crescita dei fenomeni di riduzione delle spese per la salute e di rinuncia alle cure, con peggioramento degli esiti di salute. In definitiva, il secondo pilastro, previa adeguata riforma, pu\u00f2 essere sostenibile solo se integrato in un sistema pubblico efficace. Altrimenti rischia di crollare insieme al SSN, spianando definitivamente la strada alla vera privatizzazione della sanit\u00e0, che alimenta iniquit\u00e0 e diseguaglianze e tradisce per sempre l\u2019articolo 32 della Costituzione e i princ\u00ecpi fondanti del SSN\u00bb.<\/p>\n\n\n\n